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重庆幸运农场顾昕:中国只需要很小的成本就可
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  因为一个“英德美混合”的医改新方案(见本报9月25日头版)的披露,转型期中国最为敏感的话题之一——医疗卫生改革,再次在国内引发巨大的舆论风潮。

  社会各阶层的激烈争议,各个权力部门的复杂博弈,使得医改的方向和路径选择如雾中庐山,扑朔迷离,神秘莫测。

  而与此相关的观点就尤为引人注目,在近日京城频繁举行的各种医改论坛上,他们往往成为主办方的坐上宾。

  早年留学荷兰的顾昕,享受过类似中国事业单位的社会保险模式,即德国模式,在哈佛大学做博士后时,体验了以商业保险为核心的美国模式,也曾经在英国短期工作,对各种医疗体制的模式均有所研究,也有切身的体会。这种阅历为他思考中国的医改之路提供了更广阔的视野。

  《21世纪》:中国的医改被认为“基本不成功”,所以现在在制订新的医改方案,您认为原来的医改是不是存在方向性的问题?

  顾昕:关键要看怎么理解。大家都认为原来的改革存在问题。医疗服务提供方问题很多,媒体的注意力也主要集中在这个方面。但我以为那不是问题的主要方面,而只是问题的展现。问题背后的原因是我们医疗保障体系不发达,造成好多人没有医保,如果有医保也就不存在什么白衣天使黑心不黑心的问题了。

  顾昕:英国模式指只要生病,不管什么病,大病小病全都由政府买单,你只要出一点钱,比如出挂号费就可以了。这种模式在中国有些部门也存在,比如事业单位人员包括我,看病只掏20%,其它80%是由公费医疗来承担的。这个模式如果是覆盖全民,那就是英国模式。现在香港就是采用这种模式,包括马来西亚、斯里兰卡,一些比咱们穷得多的地方也是这样做的。

  《21世纪》:这几天报道出来的医改新方案是准备搞基础医保,基本医疗由政府免费提供,这是英国模式吗?

  顾昕:目前提出的方案主张基本医疗要由国家来出资、免费,但是大病,非基础部分,不是政府出钱免费,所以说应该是公费医疗的一个“基本版”,或者说是缩小版。

  西方医保体系分三种,第一种就是英国模式,就是公费医疗,医疗费用由政府埋单,钱来自税收。第二叫做社会保险模式,简称德国模式,就是跟我们国家城市职工医保一模一样。还有就是美国的商业保险模式。

  现在医改新方案的设计是混合三层模式,第一层比如说你说英国模式缩小版,第二层采取社会保险。第三层是美国模式。美国模式管的是特大的病,也就是发病概率小、但是花费特高,永远治不好也死不了的病。那种病最讨厌,比如说糖尿病、肾衰竭什么的,老得花钱。

  所以现在的设计是,一个英国的身子,加上一个德国的躯干,最后安上一个美国的脑袋,大概就这意思。

  顾昕:关键就在这儿,现在提出要基本医疗保障,但是基本医疗这四个字是在医学上没有定义的,医学上不清楚什么叫基本医疗,在医疗政策上也含含糊糊没有一个明确的定义和边界。什么病是基本的,什么病是不基本的,现在提出基本医疗的全民保障,什么意思?不清楚,关键在这儿。比如你得了一个感冒,可能是小病,但万一感冒的后面有一个深层的病呢?

  顾昕:世卫组织定了2000年人人享受初级卫生保健的目标,中国也签了字。初级卫生保健没有操作化的定义。在很多发展中国家推行这么多年,有些成功,有些没有获得多大成功。

  比如在印度,也实行类似我们要搞的基本医疗免费,也就是人们在公立医疗机构看病,就免费了。这表面上来说是实现了基本医疗全民保障。但是,印度的老百姓治病看病的钱,大约70%跑到私立医院那儿。就是说尽管国家是免费的,但是印度人看病还是要花自己钱,因为公立医院的服务实在太差了。

  顾昕:没有这样的定义。国际上没有小病大病的说法,花费大到什么程度才算是大病,哪些病就是小病,这是没有定义的。

  《21世纪》:如果是这样,那么是不是需要有一个基本医疗的名录,比如什么病、什么药属于基本医疗,搞出一个名单出来?

  顾昕:如果按新医改方案,估计是需要列出一个基本服务的清单,重庆幸运农场基本药品的清单,还有基本病种的清单。在这个清单之内的就免费,除了这个以外就不免费。但是,这是很难操作的,比如非典的教训。当初人们不知道有非典这种病,因此显然不会在清单之内。这样,一碰到某种不明原因的病,如果不在清单之内,碰巧又是传染病,那么我们就会让非典的危机重演。因此,千万不要搞什么清单。

  顾昕:首先的问题是基本医疗服务的服务质量问题,不给你好好看病。你可以想象,一个国家办的官僚机构,国家出全资,什么都是国家支付,医生们旱涝保收,恐怕他们的工资还得涨上去,否则工资低了他们就要往民营医院跳槽。这就跟一些事业单位的人一样,在单位不好好干活,纷纷跳槽,或者在外面兼职捞外快一样。

  第二个就是,如果按这个设计的模式操作,现在已有的医疗制度好的部分可能要毁掉。比如现在一些地区正在实施的管大病的新型农村合作医疗。如按医改新方案,等于跟农民说,小病免费了。我估计很多农民会赌一把,不要“参合”了。因为得大病的概率要比小病低。结果是,相当一部分农民住院问题还是没有解决。最后真的住院了的话,就要因病致贫。

  顾昕:当初计划体制收不收费无所谓,首先你住院医院就没收多少钱,一天大概也就一毛钱。说是管大病,等于没管,住院不交钱,或者钱很少,没钱也可以接着住,那时的医生也不需要多收钱,当时知识分子脑体倒挂,脑力劳动不值钱。那种模式在当时能运转起来,这是跟当时的政治经济体制有关,当时那种合作医疗可以,一个是因为有准强制性,另一个是当时的医疗服务价格实在太低。现在这两个条件没了,你再想恢复当时的那种模式已经不可能。

  顾昕:方向就是全民医保。我所主张的就是一个大的医保体系,就是现在人们正在参加的医疗保险模式扩展一下就行了。扩展到所有人,比方说你有孩子,我现在告诉你,有权买双份你愿不愿意选,没孩子就不选,我相信大多数人愿意选。

  所以现在的模式稍微改一下就行了。比如我认为,农民新型合作医疗小病和大病都应该管,现在是“参合”农民自己出十块钱只管大病,假如交二十块钱就什么都管了,我想就能更好地吸引农民参加。实施一段时间后,到一定阶段就可以转化为社会医疗保险。

  这样做也能够有效地整合现有的医疗资源,节约改革成本。比如现在劳动和社会保障部有医保机构和中心,卫生部有新型合作医疗服务体系,这些设备和人员都可以有效利用起来,没有必要另建一套。所以说其实只需要很小的成本,就可以实现全民医保。重庆幸运农场顾昕:中国只需要很小的成本就可实现全民医保


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